Клиническая и биологическая смерть: признаки и отличия

Терминальными называют крайне тяжелые состояния на границе жизни и смерти, при которых угасают дыхание, кровообращение и функции центральной нервной системы. В учебной медицинской литературе обычно описывают преагонию, терминальную паузу, агонию и клиническую смерть. Последовательность и длительность этапов зависят от причины: остановки сердца, тяжелой травмы, кровопотери, удушья, отравления, утопления или другого критического события.

Преагония может сопровождаться резким падением артериального давления, нарушением сознания, слабым пульсом, бледностью или синюшностью кожи. Во время агонии дыхание становится редким, судорожным и неэффективным, возможны краткие всплески сердечной деятельности. Для очевидца эти стадии не являются практическим ориентиром: любое отсутствие реакции в сочетании с ненормальным дыханием требует вызова скорой помощи и оценки необходимости реанимации.

Клиническая смерть — обратимый в определенных условиях период после остановки кровообращения и дыхания, пока необратимые повреждения головного мозга еще не стали определяющими. Это не отдельное заболевание и не «глубокий сон». Без сердечно-легочной реанимации и устранения причины состояние быстро переходит в необратимую фазу.

Часто указывается ориентировочный промежуток в несколько минут, но универсального безопасного срока не существует. Скорость повреждения мозга зависит от температуры тела, причины остановки сердца, состояния здоровья и качества первой помощи. Поэтому нельзя ждать несколько минут, рассчитывая, что запас времени еще есть: компрессии грудной клетки начинают сразу после распознавания остановки кровообращения.

Для человека без медицинской подготовки практическими признаками предполагаемой остановки сердца служат два обстоятельства:

• пострадавший не реагирует на голос и осторожное прикосновение;
• нормальное дыхание отсутствует или наблюдаются только редкие судорожные вздохи.

Агональные вздохи могут быть шумными, редкими и нерегулярными. Они не считаются нормальным дыханием и не должны задерживать начало реанимации. В начале остановки сердца иногда возникают кратковременные судорожные движения; после их прекращения нужно сразу проверить реакцию и дыхание.

Медицинские работники дополнительно оценивают пульс на крупных артериях, сердечную деятельность, реакцию зрачков и другие показатели. Неподготовленному очевидцу не рекомендуется долго искать пульс: ошибочная оценка часто отнимает критически важное время. Решение о начале базовой реанимации принимают по отсутствию сознания и нормального дыхания.

Какие признаки нельзя считать надежными

Бледность, холодная кожа, расширенные зрачки и отсутствие заметных движений сами по себе не подтверждают смерть. Похожие проявления возможны при обмороке, переохлаждении, интоксикации, коме и других состояниях. Слабое или редкое дыхание также легко не заметить. При сомнении следует исходить из возможной остановки сердца и действовать по инструкции диспетчера экстренной службы.

Что делать при признаках остановки сердца

• Убедитесь, что место безопасно для вас, пострадавшего и окружающих.
• Обратитесь к человеку громким голосом и осторожно коснитесь его плеч.
• Если реакции нет, позовите окружающих, вызовите 112 или 103 и включите громкую связь.
• Откройте дыхательные пути и оценивайте дыхание не более 10 секунд.
• Если нормального дыхания нет, начните компрессии грудной клетки по инструкции диспетчера.
• Попросите принести автоматический наружный дефибриллятор, если он доступен, включите аппарат и следуйте голосовым подсказкам.
• Продолжайте помощь до появления явных признаков жизни, прибытия медицинских работников, физического истощения или возникновения опасности.

Для взрослого компрессии выполняют в центре грудной клетки с частотой 100–120 в минуту и глубиной примерно 5–6 сантиметров, позволяя грудной клетке полностью расправляться. Если человек обучен искусственному дыханию и готов его проводить, применяют соотношение 30 компрессий к 2 вдохам. Если нет — непрерывные компрессии лучше бездействия. Для детей, младенцев, утопления и некоторых других ситуаций алгоритм имеет особенности, которые подскажет диспетчер.

Когда реанимацию не начинают

Очевидец не должен самостоятельно принимать решение о бесперспективности помощи только потому, что человек выглядит умершим. Реанимацию не проводят при явных повреждениях, несовместимых с жизнью, или достоверных поздних трупных изменениях, но их медицинская и правовая оценка требует специальных знаний. Безопасное правило для неспециалиста — звонить 112 и следовать указаниям диспетчера.

Биологическая смерть — необратимое прекращение жизнедеятельности организма. В России ее устанавливают по наличию ранних и или поздних трупных изменений. Констатацию выполняет врач или фельдшер и оформляет протоколом. Родственники, сотрудники ритуальной службы и случайные очевидцы юридически смерть не констатируют.

Отсутствие пульса и дыхания еще не тождественно биологической смерти: именно на этом различии основана возможность реанимации при клинической смерти. Достоверные посмертные изменения возникают не мгновенно, а развиваются после необратимого прекращения функций организма.

Смерть мозга означает полное и необратимое прекращение всех функций головного мозга. Этот диагноз устанавливает комиссия врачей в стационаре по специальной процедуре, после исключения состояний, способных имитировать утрату функций мозга. Он не определяется родственниками по внешним признакам.

При смерти мозга аппаратура может временно поддерживать дыхание и кровообращение, поэтому тело выглядит теплым, а сердце продолжает сокращаться. Это отличается от клинической смерти, при которой эффективное кровообращение отсутствует и требуется реанимация. Кома тоже не является смертью мозга: при ней сохраняется жизнедеятельность мозга в различной степени, а прогноз зависит от причины и тяжести повреждения.

Кто и как констатирует смерть

Согласно действующим российским правилам, моментом смерти является момент смерти мозга или биологической смерти человека. Биологическую смерть устанавливает врач либо фельдшер на основании ранних и или поздних трупных изменений. Результат оформляют протоколом установленной формы.

Если смерть предположительно наступила дома, родственникам следует вызвать 112 или 103 и сообщить диспетчеру обстоятельства. Тело нельзя перемещать, переодевать или передавать ритуальной службе до осмотра и официальной констатации. При признаках насильственной смерти или неясных обстоятельствах необходимо дождаться полиции и медицинских работников.

• ожидание появления пульса вместо немедленного вызова экстренной помощи;
• ошибочное принятие агональных вздохов за нормальное дыхание;
• длительная проверка пульса неподготовленным человеком;
• попытка определить смерть по температуре кожи или размеру зрачков;
• прекращение компрессий без указания диспетчера или медицинского работника;
• перемещение тела и вызов ритуального агента до официальной констатации.

После остановки кровотока клетки головного мозга перестают получать кислород. Развивается гипоксия, на фоне которой нарушается работа коры и других отделов мозга, исчезают рефлексы и начинается повреждение тканей и внутренних органов. Чем дольше продолжается отсутствие кровообращения, тем ниже вероятность полного восстановления и тем тяжелее возможные последствия для пациента.

Гипотермия, то есть выраженное переохлаждение, иногда замедляет обменные процессы, поэтому стандартные временные ориентиры нельзя механически применять ко всем случаям. Продолжительность реанимационных мероприятий определяет медицинская бригада с учетом причины остановки сердца, температуры тела, результатов электрокардиографии и реакции больного на помощь.

Фибрилляция желудочков является одним из ритмов при внезапной остановке сердца. Автоматический дефибриллятор способен определить, требуется ли электрический разряд. Очевидец не анализирует ритм самостоятельно: нужно прикрепить электроды, не касаться человека во время анализа и выполнять голосовые команды аппарата.

Особые ситуации

При утоплении, удушье и других состояниях с первичной нехваткой кислорода особенно важны искусственные вдохи. После извлечения из воды не следует терять время на попытки удалить воду из легких необычными приемами. Нужно вызывать 112, оценить дыхание и начать помощь по инструкции диспетчера.

При глубоком переохлаждении человек может выглядеть умершим: кожа холодная, дыхание и пульс очень слабые. Это не основание прекращать помощь. Пострадавшего осторожно защищают от дальнейшей потери тепла, не растирают и не перемещают без необходимости, а решение о реанимации принимает бригада скорой помощи.

При травме шеи открытие дыхательных путей требует осторожности, однако восстановление дыхания имеет приоритет. Неподготовленному человеку следует выполнять команды диспетчера. При отравлении, поражении электрическим током, массивной кровопотере или анафилаксии одновременно устраняют непосредственную опасность, если это безопасно для спасателя.

В медицине выделяют разные виды остановки кровообращения. К ней могут привести инфаркт и другие болезни сердца, тяжелая гипоксия, шок, кровотечение, тромбоэмболия, интоксикация и электротравма. На клеточном уровне прекращение доставки кислорода приводит к угнетению активности, нарушению обмена и гибели тканей. Сначала страдают наиболее чувствительные клетки коры мозга, а затем повреждение органов становится системным.

Предсмертные изменения иногда развиваются в течение нескольких часов при тяжелой болезни, а иногда остановка сердца наступает скоропостижно. То, что человек выглядит мертвым, еще не доказывает биологическую смерть. Исчезновение реакции на свет, болевые раздражители и другие рефлексы оценивают медицинские работники вместе с данными осмотра и приборов.

Термин «симптом кошачьего глаза» относится к деформации зрачка при боковом сдавливании глазного яблока пальцами. В практиках прошлого его упоминали как ранний признак биологической смерти. Проверять его очевидцу не стоит: определение момента смерти строится не на одном симптоме, а на совокупности критериев.